[보험금 청구] 재해 골절 (2)

이어서.

출처 서울대학교병원 의학정보

 

"보험금을 지급하지 아니하는 재해"라 함은?

질병이나 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우를 말합니다.

그 예로,

• (1) 골다공증이 있는 사람이나 뼈에 종양이 있는 사람이 재채기나 살짝 넘어짐 같은 경미한 충격으로 골절되는 것을 예로 들 수 있습니다.

실제로 골다공증이 심하신 분들은 재채기만 해도 갈비뼈가 골절되기도 합니다.

이는 병원에서 병명 코드 발급 시에도 M으로 발급이 되며, 질병으로 봅니다.

• (2) 급격하게 발생된 것이 아닌 반복적인 것에 의해 발생된 경우로서,

과로, 반복적인 운동, 탈수 등이 포함되며, 예로 군인들이 행군할 때 흔히 발생하는 피로골절인 경우는 재해로 보지 않습니다.

피로골절은 그 부위에 반복적인 압력이 가해져 발생하는 경우로 급격성에 부합하지 않기 때문입니다.

마찬가지로 병명 코드는 M으로 발급됩니다.

• (3) 고의적 자해는 우발적인 발생이 아니므로 재해로 보지 않습니다.

따라서 자살은 재해사망 보험금에 포함되지 않아요. (정신질환자는 제외)

 

• 단, 보험금을 지급하지 아니하는 재해인 경우, 본인이 판단하지 마시고 반드시 보험회사의 심사를 받아보시기 바랍니다.

병원 진단서 외에 검사 결과지 혹은 정신과 기록, 사체검안서, 경찰서 사고사실확인서 등의 추가 서류가 필요하거나 조사를 시행하여 사고 기여율 등을 파악하여 일정 부분 지급을 받는 경우도 있을 겁니다.

 

 

 

2. 골절 진단에 대한 병원 서류 발급이 필요합니다.

 

• 구비서류는 병원 서류상 병명, 병명 코드, 진단 일자가 기재되어야 합니다.

재해골절의 인정 병명 코드는 각자 가입한 약관상에 명시되어 있으며, S02, S12, S22, S32 등으로 표시되어 있을 겁니다.

 

• 요즘 보험에는 골절 진단에 치아 파절이 제외되어 있지만, 예전 보험은 치아 파절이 포함되어 있습니다.

치아 파절은 병명 코드 S02.5로 표시되며, 혹시 본인 약관상 S02.5는 제외라고 명시되어 있다면 그 보험은 치아 파절은 제외되는 보험입니다.

만약 포함이 된다면, 연세가 있으신 분들은 치과에 정기적으로 방문하시어 치과검진받아보시기 바랍니다.

치아가 약해서 자주 부러지시더라고요.

예전 보험은 치아 파절 골절 진단비가 100만 원인 경우가 많으니, 약관 한번 들춰보세요.

치아 건 일반 뼈 건 금만 간 것도 골절이 맞으며 병명 코드도 골절로 표시됩니다.

 

 

 

3. 재해골절 수술비 보험금 청구가 필요한 경우에 대해 말씀드리겠습니다.

 

• 뼈가 골절되어 뼈에 직적 접인 수술을 한 경우에 보상이 가능합니다.

골절이 되어 식염수로 세척하고 변연 절제술을(주위에 오염된 조직을 제거해주는 시술) 했다고 골절 수술비에 해당되지 않습니다.

이건 뼈에 대한 수술이 아니기 때문입니다.

• 깁스도 마찬가지로 뼈에 직접적인 조작을 하지 않으므로 수술에 해당되지 않습니다.

재해골절 수술은 골절된 뼈에 직접 나사를 삽입하거나, 뼈와 뼈 사이에 골 시멘트를 넣어 뼈가 붙을 수 있게끔 하는 수술이라 하겠습니다.

그 예로, 노인분들에게 자주 발생하는 척추의 압박골절로 척추체 성형술을 하는 경우로서, 척추뼈에 굵은 바늘을 찔러 의료용 골 시멘트를 주입하는 수술이 있습니다.

 

 

 

보험료는 매달 납부하면서, 정작 보험금 청구는 몰라서 못하면 억울하잖아요.

제가 정리한 내용들이 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

 

다음 포스팅은, 골절의 다양한 종류에 대해 확인해보도록 하겠습니다.

이어서 계속.