[보험금 청구] 재해골절 (1)

보험회사의 보험상품이 점점 다양화되고 세분화되면서, 각 상품마다 보장내용이 헷갈리거나 이해하기 어려운 경우가 있습니다.

 

 

예전에는, 입원 특약, 수술 특약, 암 진단 특약 등 특약 이름만 봐도 대략적으로 무엇을 보장해 준다는 건지 이해가 갔었는데, 요즘에는 성인병 특약, 재해골절 특약, 5대 질병 특약 등 보장내용이 세분화되어 있어서, 우리가 흔히 생각하는 성인병이 보장될 것이라고 가입했다가 보험금 청구할 때 "약관상 해당이 안 되는 성인병"이라고 통보를 받기도 합니다.

이런 것 때문에 보험회사는 보상할 때 되면 이것저것 안된다고 하더라는 말이 나오는 겁니다.

 

 

보험회사는 약관을 기준으로 보상 여부가 결정이 됩니다.

그러니 가입 당시 약관을 꼭 살펴보시기 바랍니다.

내가 가입한 보험에서 보상해주는 성인병이 무엇인지, 5대 질병이 무엇을 말하는 건지 등 해당 보상 범위는 약관상 마지막 페이지에 "별표"로 확인 가능하니 어려워 말고 꼭 체크해 주세요.

 

 

요즘 보험에 심심치 않게 꼭 들어가 있는 특약이 있을 겁니다.

"재해 골절 특약"에 대해 말씀드리고자 합니다.

출처 서울대학교병원 의학정보

간단히 말씀드리면, 재해골절은 사고로 인해 골절되어 병원에서 골절 진단을 받으면 재해골절 진단비가 지급됩니다.

그리고 그 골절의 직접적인 치료 목적으로 수술을 시행하면 재해 골절 수술비가 지급되고요.

 

이론은 쉽죠?

하지만 이것 또한 다양한 케이스가 있습니다.

• 병원에서 골절 진단이 나왔는데 보험회사에서 골절 진단비 보상이 안된다거나,
• 뼈에 조금이라도 금이 갔는데 이건 골절이 아니어서 청구를 안 했다거나,
• 골절돼서 깁스를 했는데 골절 수술비가 지급되지 않았다거나 등 다양한 면책사유가 있는데, 지금부터 하나씩 짚어보도록 하겠습니다.

 

 

1. 보험회사에서 말하는 "보상 대상에 포함된 재해"인가?

 

설명드리기에 앞서, 생명보험과 손해보험의 용어 차이를 말씀드리겠습니다.

같은 사고라도 생명보험은 "재해"라 하고, 손해보험은 "상해"라 합니다.

그리고 약관상 그 범위에 차이가 있으니 참고하시면 됩니다.

 

약관에서 말하는 재해의 기준은, 우리가 일반적으로 생각하는 것과 다를 수 있습니다.

약관상에는 "보장 대상이 되는 재해"와 "보험금을 지급하지 아니하는 재해"로 분류가 되기 때문입니다.

 

 

보장 대상이 되는 재해라 함은?

• (1) 급격하게 발생된.
• (2) 우발적인.
• (3) 외래의 사고. 즉, 3가지가 모두 충족된 것을 말합니다.
• 그리고 (4) 법정 전염병 1종에 해당하는 질병을 재해라고 정해놨습니다. (생명보험 기준)

상기 조건에 의해 우리 신체에 손상이 간 것을 재해라 하며, 그 대표적인 예로는 교통사고로 인한 골절, 추락, 맞음, 화상 등을 들 수 있습니다.

 

다만, 손해보험은 위의 (1)~(3)까지만 충족되면 상해로 인정합니다.

 

이어서 계속.